对话研讨：医学中心在分级诊疗中的定位

  最近两年医改形式有一些微妙变化，在这样的背景下，有一些院内同仁也提出了既然要强基层，还是否有必要建立国家级区域医疗中心？我想听听各位院长的意见。

  建立国家医疗中心是很有必要的。依照国家的标准来建立一个学科门类齐全、科研教学水平高的医疗中心，主要为重症病人治疗，同时提供人才教育培训及技术帮扶。帮扶不仅仅包括区域的帮扶，还有援外服务，以及突发公共卫生事件。国家级医疗中心要具备这些层面，对引领整个技术水平提升还是非常有作用的。建立国家医疗中心我完全是赞同的。

  大家好。在台湾，医疗中心本身的任务就是治疗一些重症病人，那具体该怎么落实，可以靠一些医保的制度。基层医疗和医学中心看诊费用是不同的。让医疗中心能专注疑难杂症。此外医学中心还有一个很重要的任务就是教学，在大医院有很多技术很棒的专家，但是这些专家都在大医院。有一些病情较重的病人，有一个很完善的转诊制度，这些医疗中心的专家定期地跟下级医师做一些交流，让这些专家把先进的技术带到下级医院，强化他们的专业方面技术。护理也是这样，医学中心有一个完整的群组，还有护理，对于转到下级医院的病人提供更完善的治疗。其他的还有多点职业，也就是说一些专家也会到基层看诊，可以直接到二级医院，整个病人的治疗完整性比较足够。多点职业、分别诊疗，希望有机会能够扩大，最终获利的是我们老百姓。

  我是来自西安交通大学第一附属医院。我们的祖国目前医疗行业的现象，第一个是看病难，看病难在中国是一个不太合适的说法，其实看病不难，难在没有一个很好的就医秩序。第二点，改革开放后国家医疗水平发生了重大变化，在自然过程中形成了一些重要的医疗中心，极大的提升了国家的医疗水平。但并不是说因为这种发展，导致我们现在看病难的情况。这些中心的医疗水平太高了，吸引病人太多了，我们整个国家的医疗要退步，我认为这个没有一点关系，核心问题没有建很好的就医秩序，更重要的是基层没有人。当然一些政策也很重要。我们现在的分配是无序的，人的流动是无序的，进入市场化必然造成状况，最核心的问题一定是要有政策，要有保障，基层要医生待得住，他们的未来、家庭都有保障，未来可能会逐渐得到解决，跟现在形成水平非常高的医疗中心的 引领作用有一定的关系。

  作为国家级区域中心，应该有更多的高峰，既有医疗又有教学和科研。医疗上国家级区域医疗中心，能做别人不能做的事是最关键的。比如前面的院长讲，开展别人做不了的，突发事件能处理，包括一些项目甚至临床应用的项目都走在前沿。此外是教学，科研怎么引领大的科学团队，在全国开拓创新，当然包括在突发事件层面，怎么能在全国在同行区域内让大家认可，我觉得这是关键。说到分级治疗，目前包括政策、包括卫生主管部门对我们的要求更多的是帮扶其他县区医院或更小的医院，帮他们，从根本上解决大医院的门诊问题。真正的分级治疗，双方转诊，包括从下到上，也要从上到下，要既顾及到基层也要顾及到统筹兼顾。

  我觉得分级诊疗要制定诊疗的指南。一个是制订诊断的操作指南，第二个制订双方转诊包括分级诊疗的制度，包括怎样监督、执行，因为到顶级医院里面病情好了也要转诊。第二个要判断是否接受转诊和转送的患者，对基层医疗机构的质量做评估，我们医院也做了一些，比如利用平台建立远程的关系，对信息进行分享。比如白云区医院自己出资为白云区12家医院建立了医学会中心，经常在医学中心共享病人。另外我们在白云区几个医疗机构建立了沟通，包括一些治疗的特色治疗的新技术都在平台上面沟通，包括对一些管理方面的一些交流。第二个教学方面，主要是体现在对基层各类医学人才包括管理人才的培养和技术帮扶，这点可通过最常见的进修生，多接受一些进修生。另外一些医院的专科特色，尤其是国家的专科，积极开展教育项目，可以开展院长包括机关管理干部的培训班，在技术这方面，可通过技术特色，开展科室主任业务骨干的培训班，推广新业务新技术，提高医疗水平。进修我们也尝试过渐进式进修，这些医生都是选出来的，如果一年时间对基层医院影响很大，同时一下子来几个医生，但都是短期的，跟随教授进行教学活动、观摩，这样很灵活，非常受到基层的欢迎。另外像南雄市人民医院，利用三四年时间全部的骨干都到我们医院培训过。在科研方面我觉得作为大医院，具备高新技术科研研究平台和资源，基层医院达不到，建立健康的数据库，带领我们各个区域里面共同参与科研活动，共同提高技术水平，当然其实是新业务新技术的推广创新。最后我觉得作为顶级医院来讲还应该协助其他单位提高医护人员的收入，包括家属的安排，住房的问题，子女的教育问题，共同呼吁提高医疗人员的待遇，这样才能够让有技术有一定水平的医护人员愿意到基层去，基层也可以流住医护人员。

  分级医疗前面已提到，我想做一个补充。我们帮助基层医院，现在做几件事，一个是感情上，发自内心的，帮助基层医院做事；第二个技术上帮，还有教学上帮。同时我们也在思考怎么在帮基层医院的同时自身还能得到较好的发展。教学上，我们是最大的住院医师培训，我们的待遇除了国家要求外，还提供住、吃、教学，要转诊的疑难病人首先想到转到我们这里来。跟下面做一个对接，帮他解决疑难问题时，有一些重症解决不了，就会转到我们这里来。

  在分级医疗这方面也在做一个探索，多点职业这块基本大医院的专家到基层医院去，基层转上来的就是危重病人，在我们医生的指导下共同参与治疗，等到病情稳定后，基层医院的医生帮助病人一起转回到基层医院作为后续医疗。这样高质量的要求，相对来讲信任度会提高，对于基层的医生业务提升也是很明显，我们医院的资源也做到了合理的应用，我们现在在探讨这一块。

  我们对基层医生的职业有一个范围，相当于一个进修，不能单独值班，只是跟着我们治疗组从事一些医疗活动，有时候个别情况下开一下应急的药，其他的不能单独出门诊。危重病人治疗的作用，病人从基层医院转到上级医院来，治疗后转回去康复，一直由你主管，但在上级医院治疗期间，要在专家带领下从事活动，病人延续服务有好处，也能保证大医院的病人转下去，起到监督的作用。

  刚才极为院长都提到了如果要做好强基层的工作，要用感情做这件事情就容易做好，我们有良好的心愿，付出了很多的努力，从目前状况来看，可能效果不十分理想。给一个医院培养了一个医生，掌握了技能以后很快就被挖走了，如果这个医生的水平超越了这个医院的水平，稳定性会怎样，现在很多的基层医院医生，特别是年轻医生，心理不太稳定，进修了以后掌握了专门技能很快就不在这家医院工作，台湾地区基层医院的医生为什么安心在基层工作？你们有什么好的做法？

  台湾民营医院已占了80%。基层医师不见得技能不好，因为他们不是公务人员，感觉自己去开诊所，收入不见得会比在大医院差；第二个时间是掌握在自己身上，我也可以聘请门诊部，医疗的发展才是我们的重点。台湾要培养一个全科医师，要两年的训练，加上五年住院医师才能参加全科医师考试，全科医师的培养比较扎实。我认为真正让我们基层医师能够再强化，应该是全科医师的培养，但这个不是短期能够实现，还需要一段时间。

  世界上比较多的国家开展全科医生特别是英国系统是一个很好的典范。今天会议资料里面有一份关于世界各国医生收入的报告，所以说全科医师可能是我们分级诊疗里面避不开的，上海市也做了一些探索，目前也建立了一些制度，全科医生工作的压力很大，但是全科医生的队伍也不是很稳定，国家的政策虽然有了一些收入的保障，但是收入跟专科医院比还是有非常大的差距，请问院长们医院是不是承担全科医师的培训？

  我们也承担了全科医生的培训任务，主要从毕业生里面做，现在存在最大的问题是全科医生的职业生涯、职称评定没有专门的规定。很多人不愿意作全科医生。

  我们陕西分级诊疗培训情况，从2015年开始做试点，我们去了4所二级医院，制订了一系列规章。另外在所有的二级、三级医院都有转诊，能够方便转上转下，到全科门诊看的病人，基本需要住院可以直接收住院。第二点我们对辖区内的全科医生很快作了培训，现在缺口非常大，这样的一种情况下，现有的专科医生业务能力很差，过去没什么工作做，让他们到我们这里来进修，这个工作很积极，但是下来没有很好的方法做，因为队伍很少，他们上来了就没有人工作，我们尽快想办法解决这一个现象。另外我们医院以及4所二级医院派了专家坐诊，我们还建立了网络系统，通过手段，尽可能把目前辖区内看病问题解决。

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