健康险“通道业务”退场 医疗创新支付的合规发展征途再起

  近日，国家金融监管总局北京监管局向业内下发关于提供有关产品情况的通知（下称《通知》），要求有关机构协助提供2022年8月1日以来修订及新开发的相关在售产品清单，这中间还包括部分涉及癌症治疗的特药、靶向药类健康险产品，部分单一疾病的特定药品和耗材费用保险，部分齿科类健康险产品，以及与多家第三方健康管理平台合作的健康险产品。

  在业内人士看来，《通知》的面世，与近期有关部门接连出台《关于进一步做好短期健康保险业务有关事项的通知》、《关于短期健康保险产品有关风险的提示》等政策有着密切关系。

  “国家金融监督管理总局北京监管局出台《通知》，主要是根据上述政策，摸排当地在售的健康险是不是真的存在通道业务，并对这类创新业务进行风险防范。”一位知情人士向记者透露。

  所谓健康险通道业务，主要是指特定疾病患病的人能先买保险，然后再通过保险理赔“购药”。此举看似实现了三方共赢，一是患者能以更低成本买药（保险公司与药企给予一定药物购买补贴，以保费优惠形式体现），二是药企以此扩大的药品销量；三是保险公司则迅速扩大健康险业务规模。但是，这类保险的无差别赔付特点，不符合保险的大数法则、射幸原则等基础原理，还因为其极高的赔付率，无形间增加了保险公司的经营风险，令健康险成为药企变相卖药的一个“通道业务”产品。

  一位保险公司人士向记者透露，去年以来有关部门出台多项举措叫停上述产品。但整体而言，此举主要是为促进医疗领域创新支付的规范发展。

  上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林和记者说，当前国家的基本方针是建立多层次医疗保障体系，其中，法定的社会医保面向全体国民，具有广覆盖、保基本、兜底的特征。但随着近年中国创新药械迭代，加之民众对创新药与创新诊疗方式的需求日益旺盛，但众多创新药与创新诊疗方式尚未纳入社会医保支付范畴，所以整个社会迫切地需要补充保险、商业健康险发挥非消极作用，通过保险先行理赔等创新支付方式逐步降低民众的自费诊疗经济负担。

  值得注意的是，不少地方有关部门也在积极地推进创新药械领域的创新支付，逐步降低民众诊疗经济负担。

  8月，上海市医保局等七部门联合印发《上海市加强完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，提出加强“医保、医疗、医药”联动协同，建立完善多元支付机制，推动将更多优质的创新药械纳入基本医保和商业健康保险支付范围，提升创新药械的可及性和可负担性。

  与此同时，为促进医疗领域创新支付的规范发展，第三方健康管理平台着手纷纷引入保险公司高层，强化医疗领域创新支付产品的合规操作。去年，镁信健康引入原大家保险集团总经理、太保寿险董事长徐敬惠担任公司董事，今年10月，阳光人寿原总经理王润东就任镁信健康总裁。

  记者了解到，目前，多家第三方健康管理平台正与保险公司加强合作，对特药、靶向药类等健康险产品做合规“运作”，一是增加产品等待期，逐渐增强保险公司的核保职责，二是在核赔方面，双方进一步修改相关健康险产品理赔条款，鼓励患者坚持长期用药以提升治疗效率。

  金春林认为，未来，创新支付要在降低民众诊疗经济负担与提升疗效方面发挥更大作用，需改变现有的“被动支付”状况，转而主动整合医院、药企、患者与保险公司各方数据信息，促进各方利益的“相容”，最终实现医院与药企以疗效“赚钱”、患者与保险公司为疗效“买单”的新局面，令民众在逐步降低诊疗开支情况下获得更好的诊疗效果。

  金春林和记者说，尽管近年药品审评和医保准入效率得到非常明显提高，且创新药品上市通道日益畅通，创新药纳入医保的时间也在不断缩短，但仍有逾半数创新药尚未被纳入医保，且不少创新药价格昂贵，令民众诊疗经济负担有所增加。在这种情况下，补充保险、商业健康险更应发挥非消极作用，通过先行理赔等创新支付方式，有效缓解众多患者的诊疗经济负担。

  华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心主任陈昊向记者指出，尽管近年国家基本医保的报销比例逐年提高，但个人支付的比例仍相当高，约在45%-55%。因此，商业健康险等产品应通过“共济”方式，进一步缓解个人的诊疗经济压力。

  这驱动慢慢的变多保险公司纷纷加大健康险产品的研发，致力于减轻患者的诊疗经济负担。

  但是，传统健康险在产品设计环节，往往紧跟医保赔付模式，即医保控费趋严，相关健康险的赔付门槛也会相应抬高，未必能有效缓解患者的诊疗经济压力。

  为了打破这种局面，部分保险公司与第三方健康管理机构尝试合作，研发特药、靶向药类、单一疾病的特定药品和耗材费用等新型健康险产品，着手解决某些特定疾病的高昂诊疗负担。

  最终，这些新型健康险产品的确实现了三方共赢，保险机构扩大了业务规模，患者减轻了医疗支出，药企获得销量增加。但在保费规模效应的驱动下，部分新型健康险产品出现“异化”，变成了“通道业务”产品。

  具体而言，这类通道产品不设产品等待期，也无需用户做既往病症的申报，仅仅根据被保险人的用药需求来做赔付。且保险公司与第三方机构合作，以略低于药品的价格设定保费，以此作为补贴手段逐步扩大业务规模，但保险公司却没有参与实质性的产品定价、核保、核赔等工作。

  举个例子，若病人治疗特定疾病所需药品总价为10万元，通过购买这款通道类健康险产品，他只需支付9.8万元，其余2000元由保险公司与药厂“分担”。表面而言，这项业务实现了“三方共赢”患者减少了买药开支，保险公司扩大了业务规模，药企增加了销量；但事实上，这类新型健康险产品明显偏离了保险基础原理，即保险产品实际承担已确诊客户发生频次确定、损失程度确定的医疗费用支出，异化了保险业务，令保险或然事件成为必然事件。

  此外，保险公司通过补贴方式“扩大”健康险业务规模，但在无差别的高赔付率压力下，自身经营风险也在悄然骤增。

  去年起，有关部门出台多项措施严管健康险的“通道业务”，并叫停有关产品运作。

  前述知情人士和记者说，此次国家金融监管总局北京监管局出台《通知》，主要是基于上述监管精神，摸查当地所出售的部分特药险、以及与第三方健康管理平台合作的保险产品是不是具备保险基础原理，保险公司是不是有效履行核保、核赔、产品定价等风险管理职责。

  记者获悉，为促进医疗创新支付业态的合规发展，今年以来多家第三方健康管理平台纷纷加大有关产品的合规运作，一是增加产品等待期，以便保险公司能了解用户的身体健康情况最新变化，做好核保风控工作；二是将承保药品从原先的低频用药且高价的药品，转向高频用药且低价的药品，比如白血病、肝癌等癌症、糖尿病等相对低价的特药，并通过保险赔付方式鼓励患者长期持续性用药以提升疗效。

  在这位知情人士看来，尽管第三方健康管理平台与保险公司都在积极合规运营医疗创新支付产品，但监管部门仍需继续从严监管。因为在业务规模效应的驱动下，不排除个别保险公司仍可能“铤而走险”。

  多位第三方健康管理平台人士向记者直言，目前他们意识到医疗创新支付产品规范发展的重要性，正积极聘请保险公司资深专家担任企业高层，研发更符合监督管理要求、能进一步减轻民众创新药使用成本的保险产品。近日，部分第三方健康管理平台与医药企业、医疗公司、保险公司充分沟通，在创新诊疗技术或创新药进入医院后，设计专门的商业健康险条款给予单独结算通道，以此提升保险先行理赔效率以降低患者诊疗经济压力

  此外，个别第三方健康管理公司还与保险公司合作，研发针对特定人群的健康险产品，满足后者的不同人生阶段诊疗康复品质需求。

  在业内人士看来，随着监管部门促进医疗领域创新支付业态规范发展，未来创新支付有望回归本源，迎来新的发展征途。

  记者获悉，医疗创新支付业态诞生的初衷，是构建连接医疗医药服务+保险支付的桥梁，打造互联网+医疗+医药+保险的闭环，解决患者、医疗机构、药企与保险公司的信息不对称状况，进而引入各类保险产品创新支付模式，一面借助保险赔付降低民众医疗经济负担，一面将更多创新药以更低价格、更便捷方式精准触达患者。

  在这个生态里，创新支付理理应具有“主动性”，一面主动联合医疗机构与医药企业资源，研发更专业合理的诊疗用药方案，一面通过各类医疗数据整合，推动保险公司与患者为疗效付费。

  金春林直言，当前多数医疗领域创新支付却是“被动”的。究其原因，是当前医疗机构、药企、保险公司与患者的利益仍不相容。

  在他看来，作为创新支付的重要参与者，第三方健康管理平台若能整合各方诊疗、用药、疗效评估、保险理赔等数据信息，通过数据分析挖掘，在促进各方利益趋于一致同时，研发更多元化的医疗创新支付产品服务，就能更好推动保险公司与患者为“疗效”付费买单，既能促进医疗机构与医药企业专注提升诊疗效果与出售合适药品，还能进一步减少患者因过度治疗用药所带来的经济负担，驱动国内整个医疗体系向“疗效为王”演变。

  陈昊指出，若要驱动创新支付在医疗领域规范发展同时创造更大的社会价值，相关保险公司与第三方健康管理机构还需做好三项功课，一是明确创新支付产品的属性与定位，尤其是保险产品创新需遵循保险基础原理，二是在产品设计方面要构建多元磋商机制，引入保险公司、医疗机构与医药企业基于患者实际诊疗诉求，共同制定合理合法的赔付机制与疗效评估标准，尤其在创新药与创新诊疗技术方面，保险公司应明确疗效好就继续理赔，反之疗效不如预期就可能将它们剔除理赔范畴的诉求；三是在创新产品推广方面需格外的重视合规性。

  记者多方理解到，目前部分第三方健康管理平台已尝试与医疗机构、医药企业合作，联合制定某些疾病的诊疗与用药方案并搭建创新支付方式，一方面大幅度减少过度医疗以降低民众诊疗开支，另一方面以疗效作为评估基准，决定是不是对创新药或创新诊疗方式继续提供保单先行赔付服务，以此推动医疗机构与药企致力于提升治疗成效以做大业务蛋糕。

  多位第三方健康管理平台人士直言，经历健康险产品的这轮监管，未来医疗领域的创新支付，将呈现两大发展的新趋势，一是深度融合患者实际诊疗诉求与创新药/创新诊疗方式，研发新型保险产品并逐步提升保险公司在风险定价、核保、核赔方面的作用，二是通过保单先行理赔等创新支付方式推广按疗效付费模式，令民众在降低医疗经济负担同时获得更高品质与卓有成效的诊疗服务。

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